学员健康登记表和健康承诺书
姓 名
联系电话
参训班次名称
工作单位及职务
紧急联系人姓名
紧急联系人电话
本人及共同居住人报到前14天内旅居史（具体到区县，如果行动不同步请分开填写）	报到前14天内旅居史
本人及共同居住人报到前14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区	有 □ 无 □
本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史	有 □ 无□
本人有无核酸检测合格报告	有 □ 无□
目前健康状况（有则打“√”，可多选）：

发热（ ） 咳嗽（ ） 咽痛（ ） 胸闷（ ）

腹泻（ ） 头疼（ ） 呼吸困难（ ） 恶心呕吐（ ）

无上述异常症状（ ）
其他需要说明情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。

填报（承诺）人签名： 填报日期：2022年 月 日